こんにちは、FPの詠子です。今日は、病気やケガで働けなくなったときに「お給料の代わり」になってくれる、傷病手当金のお話です。

長い入院や療養が必要になったとき、医療費と同じくらい心配なのが「その間の収入」ですよね。実は、会社員や公務員の方が加入する健康保険には、働けない間、給料のおよそ3分の2を最長1年6か月支えてくれる「傷病手当金」という制度があります。医療費の心配は高額療養費制度が、収入の心配は傷病手当金が受け持つ。この2つがセットで、療養中の家計を守ってくれるんです。

知っておきたい基本
傷病手当金の金額は、お給料そのものではなく「標準報酬月額」という社会保険のものさしで計算されます。この言葉が初めての方は、先に標準報酬月額とは？を読んでいただくと、この記事がすっと頭に入ってきますよ。

傷病手当金とは？

傷病手当金は、業務外の病気やケガの療養のために仕事を休み、給与が受けられないときに、健康保険から支給される生活保障の給付です。入院中だけでなく、医師の指示による自宅療養の期間も対象になります。

最初に、対象範囲の整理をしておきましょう。

• 業務外の病気やケガが対象です。仕事中や通勤中の病気・ケガは労災保険（休業補償給付など）の担当になるため、傷病手当金の対象外です
• お勤めの方が加入する健康保険（協会けんぽ・健康保険組合など）の制度です。自営業やフリーランスの方が加入する国民健康保険には、原則としてこの制度がありません。個人事業主の方は就業不能保険などを含めた「働けなくなったときの備え」を別途しっかり考えておく必要があります
• 美容整形など、病気とみなされないものは対象外です

もらえる条件は4つ

次の4つをすべて満たしたときに支給されます。

• ① 業務外の病気やケガの療養中であること
• ② 仕事に就くことができないこと：自己判断ではなく、医師（療養担当者）の意見などをもとに、お仕事の内容も考慮して判断されます
• ③ 連続する3日間（待期）を含み、4日以上仕事に就けなかったこと：休み始めから連続3日間の「待期」が完成すると、4日目から支給対象になります
• ④ 休んだ期間について給与の支払いがないこと：給与が支払われていても、傷病手当金の額より少ない場合は、差額が支給されます

つまずきやすいのが③の「待期」です。ポイントは2つあります。

いくらもらえるの？

1日あたりの支給額は、次の式で計算されます。

「給料の3分の2」とよく言われますが、正確には額面給与ではなく標準報酬月額がベースです。また、入社して間もないなど加入期間が12か月に満たない場合は、ご自身の平均と「健康保険の全被保険者の平均額」の低いほうで計算される、という特別ルールがあります。端数処理を含めた正確な計算方法は、別の記事で詳しく解説予定です（準備中）。

いつから、いつまでもらえるの？

支給が始まるのは、待期3日間が完成した後の4日目から。そして受け取れる期間は、支給開始日から「通算」1年6か月です。

この「通算」という言葉が、2022年1月の法改正の大事なポイントです。以前は暦の上で1年6か月経つと打ち切りでしたが、今は途中で復職して支給されなかった期間はカウントが止まり、実際に支給を受けた日数の合計が1年6か月分に達するまで受け取れます。「復職にチャレンジして、体調が戻らずまた休む」という治療と仕事の行き来がしやすくなったんですね。

あわせて知っておきたい注意点

• 退職後も続けて受け取れる場合があります：退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があるなど、一定の条件を満たせば「資格喪失後の継続給付」が可能です。退職を考えている方には非常に重要なルールなので、別の記事で詳しく解説予定です（準備中）
• 他の給付と重なると調整されます：出産手当金や、同じ病気による障害厚生年金などを受ける場合、傷病手当金は支給停止や差額支給の調整が入ります（こちらも別記事で解説予定です）
• 任意継続被保険者の期間中に発生した病気・ケガは、傷病手当金の対象外です

わが家の場合の金額を確認してみましょう

まとめ

傷病手当金は、業務外の病気やケガで働けなくなったときに、標準報酬月額のおよそ3分の2を通算1年6か月まで支えてくれる、健康保険の心強い給付です。もらうための鍵は「連続3日間の待期」と「給与の支払いがないこと」。そして支給額の計算のもとになるのは、額面給与ではなく標準報酬月額です。細かい取り扱いはご加入の健康保険によって異なる場合があるので、実際の申請の際は、協会けんぽや健康保険組合の窓口・会社の担当部署にご確認くださいね。

参考文献

• 全国健康保険協会（協会けんぽ）：傷病手当金｜給付と手続き